5 Transvers kesit protokolü

Antenatal kalp taramasının esasları nedir..................?:

 

5 transvers kesit protokolü (5TKP) bebeğin doğumundan önce bebek kalbinin taranması için standart görüntüleme yöntemidir. 5 transvers kesit protkololü, tam eğitimli , deneyimli,  düzgün kurulum ve ayarları yapılmış ekipmanlara sahip  ultrasonografi uygulayacılarının yönettiği antenatal tarama programlarının  bir parçası olduğunda oldukça etkin olacaktır.

Antenatal tarama programlarının amacı tüm majör kardiyak anomalilerin  tamamını saptamak olmalıdır. (Yaklaşık  binde 4 oranında görülür)

 

5 Transvers kesit protokolü nün esasları......................:

Rutin 20. hafta antenatal ultrasonografi taraması, DKH nın yakalanması için ideal zamandır, fakat yakalama oranları hala çok düşüktür. Bu oranlar için Türkiyeden rakam vermek şu anda mümkün değil. Avrupa kaynaklı verilerde  1999 yılında İngilterede 23 iken 2008 yılında bu oran 30 lara ulaşabilmiştir. Gelişmiş ülkelerde ve rutin tarama programlarının yapıldığı ülkelerde dahi  DKH yakalama oranları hala çok düşüktür.

Burada gözlenen en büyük problem  fetal kardiyak tarama için oturmuş ve pratik protokollerin olmayışıdır.

 

1-5 transvers kesit protokolü (5TKP) nedir? :

• 5 transevers kesit, fetal kalbin  fetal toraks boyunca birbirine paralel 5 kesit şeklinde  karın çevresi kesitinden yukarıya doğru sistematik şekilde değerlendirilmesidir.
• 5 transvers kesit protokolü 20. hafta döneminde pratik ve zaman almayacak şekilde bütün kalp hastalıklarının saptanması amacı ile tasarlanmıştır.(Teşhis ve ayrıntılı değerlendirme amacı  yoktur).
•  Eğer kalp normal ise 5 transvers kesitin normal olarak görülmesi gerekir. Zaman zaman kesitler çok net görülemeyebilir, kol  ve kostalar artefakt yapabilir, bebeğe veya anneye bağlı sebepler ile iyi görüntü alınamayabilir veya eski ultrasonografi  ve probe ayarları yeterli olmayabilir.
• Eğer normal kesit görülemezse ANOMALİ varlığından şüphe edilmelidir. Hastanın detaylı ve kesin değerlendirme için perinatoloji ve fetal kardiyoloji uzmanına yönlendirilmesi gerekebilir.

2-Kardiyak anomali  nezaman refere edilmelidir?

• Anormal görüntü; büyüme gelişme oransızlığı , yapısal veya kalp dışı anomaliler ve soft markerların varlığı da eşlik ediyorsa.............
• Kliniklerin rutin protokolü içindeki değerlendirmeye göre  eğer normal görüntü saptanamaz ise hastaya ileri değerlendirme önerilmelidir.......
• Uygun fetal pozisyon sağlanamaz ise  değişik manevralar ile görüntü iyileştirilmeye çalışılabilir, klinikteki diğer uzmanlardan yardım istenebilir, hala uygun görüntü alınamıyor ise hasta tam fetal eko değerlendirmesi ise bir merkeze yönlendirilir........
• Hastaya 2 hafta sonra tekrar değerlendirme için yeni randevu verilmesi önerilmiyor, bu şekilde tanının geciktiği çok sıklık ile görülüyor. Bir çok merkez  , gözden kaçmış veya atlanmış DKH vakası yerine , şüpheli anomali  vakasını tercih etmektedir.

3-5 transvers kesitmi yoksa 5 farklı görüntünün bulunması mı?

• Ultrason probunu  döndürülmesi ve kaydırılması ile  farklı kesitlerin alınması ilave eğitim ve pratik ile mümkündür. Bu şekilde ultrasonografist uygun fetal pozisyon ve duruşu saptayarak 5 görüntüyü kolayca bulabilir.
• Büyük arter bağlantılarının ve ilişkilerinin görülmesinde probun rotasyonu  büyük önem kazanmaktadır.
• 5 transvers kesit protokolü, her aşamada probun kaydırılması ve döndürülmesine dayanarak kesitlerin elde edilmesine göre çok daha kolay bir uygulamadır.
• Doğru planların alınması çok önemlidir. Her görüntü yatay harizontal kesitler şeklinde olmalı bütün damarlar eşit boyutlarda görülmelidir. Distorsiyone olmamış görüntülerde eğer boyutlarda uygunsuzluk varsa  kolayca görülebilecektir.

4-Dört odacık görüntüsü nekadar önemlidir...........?

Dört odacık görüntüsü hala çok önemli bir yer tutmaktadır, çnkü kalbin büyüklüğü pozisyonu ve kalp odacıklarının  durumu hakkında oldukça değerli bilgiler sağlar. Bu nedenle dört odacık görüntüsü genellikle kalp anomalilerinin yarısını yakalayabilecek değerdedir.

Bununla birlikte çok önemli bazı kalp problemleri   dört odacık görüntüsü ile saptanamaz ve gözden kaçar. Örneğin  Fallot Tetralojisi, Büyük Arter Transpozisyonu, Aort Koarktasyonu  ve bazı küçük  septal defektle dört odacık görüntüsünde tamamen normal olarak değerlendirilebilir.

Bunu destekleyen yazılar literatürde geniş bir şekilde yer almaktadır.

Detection of Transposition of the Great Arteries in Fetuses Reduces Neonatal Morbidity and Mortality, Bonnet et al., Circulation. 1999;99:916-918

Dört odacık görüntüsünün antenatal  dönemde   kalp hastalığı taramasında kullanılması 20 sene kadar öncesine dayanmaktadır.  Bu dönemde dört odacık görüntüsünün  tanı koyma gücü düşüktü. Muhtemelen bunda   kullanılan cihazların teknik yetersizliği etkili oluyordu.

Günümüzde gelişen teknoloji ile çok hızlı ve çok küçük olmasına rağmen bebek kalbi  daha detay lı ve doğru şekilde değerlendirilmektedir.

 

5-Modern  Ultrasonografi Cihazlarının kullanımı........................: 

Son 4-5 yıl içerisinde ultrasonografi teknolojilerinde çok hızlı gelişmeler oldu ve  modern ekipmanların kullanımı  doğru probe seçimleri ve  cihaz ayarları ile önceki yıllarda yaşanan yetersiz inceleme sorunlarının çoğu giderilmiş oldu.

Bu gelişmelerin en büyük yararı ise  , daha hızlı ve daha doğru şekilde daha çok hasta   değerlendiri lmesi yönünde oldu.

 

6-Renkli Dopler Ultrasonografi......................................................:

Renkli dopler tekniği özellikle   büyük damarlar içinde ters akım varlığını araştırmada faydalıdır. 5. kesitte  yani 3 damar görüntüsünde saptana ters akım çok küçük kalp problemlerinin bulgusu olabilir. 5TKP uygulanırken son olarak Renkli dopler uygulamsınında yapılması bir çok merkez tarafından önerilmektedir.

 

7- 5TKP de  hangi durumlar  gözden kaçabilir...............................?:

Total pulmoner venöz drenaj anomalileri gibi çok nadir durumlar 5TKP de gözden kaçabilir. Aynı zamanda çok hafif  veya geç gelişen ve bulgu veren DKH da   20. hafta rutin taramasında gözden kaçabilir.

Dikkatli  ve düzenli bir tarama programı ile  vakaların hemen hemen tamamı yakalanacaktı  (Bu arada 99 a kadar bir oran da bebek normal olarak değerlendirilecektir.)

20 . gebelik haftasında  DKH oranı binde 7  dir. Bu bebeklerin yarısınnda çok ciddi kalp problemleri vardır. Doğum sonrası dönem ile karşılaştırlınca  bu oldukça yüksek bir orandır.

 

8-Transvers olmayan kesitler (Yanlış negatif sonuçlar)......................:

Transvers olmayan kesitler ve görüntüler kesin teşhis aşamasında kullanılmaktadır ancak  tarama  programlarında önerilmemektedir. Bazı vakalarda yanlış negatif sonuçlar vermektedir.

Aortik arkın sagital görüntüsü  bazı aort koarktasyonu vakalarında normal  görülebilmektedir. Fakat transvers kesitlerde   büyük arter kesitlerinde   uyumsuzluk görülerek aort koarktasyonu tanısı konabilmektedir.  Bizim deneyimlerimizde transvers kesitlerin her zaman daha güvenilir olduğudur.

 

9-Erken Tarama ( 11-14 hafta taraması)...........................................:

Ense kalınlığı (Nuchal Translusens)  11-14 hafta döneminde artmış olarak bulunabilir ve özellikle Down sendromu erken tanısında değerlidir. Aynı zamanda gebelik haftası da doğru olarak tespit edilmiş olur.  Down sendromunun  DKH ile birlikteliğide bilinen bir gerçektir.

Bununla birlikte  bir çok DKH da anöploidi yoktur ve 18-23 hafta taraması normal olarak değerlendirilir.

 

10- Geç tarama (3. trimester  taraması)...............................................:

Eğer büyüme gelişme takibi için geç dönem 3. trimester taraması yapılıyorsa  kardiyal 5TKP uygulanması yine önerilmektedir. BU sayede  geç ortaya çıkabiliecek hafif problemlerin de tanınması sağlanmış olur.  Bu işlem hem zaman alıcı değildir hemde bir çok yatdası olabilir.

 

11- Doğum sonrası tarama yapılması......................................................:

Doğum sonrası ultrasonografi değerlendirmesi geç gelişen veya çok hafif bulguların saptanmasına yardımcı olabilir ancak  biz bunu sıklık ile ailelere önermiyoruz çünkü zaten bir anomali varsa kalp bu durumdan yeterince zararı görmüş durumda oluyor.

---

 

5  Transvers Kesit Protokolü hakkında detaylar...............:

ÖNEMLİ NOT: Bu protokol sağlık profosyonelleri için sadece bir rehber  bilgidir. Bir uzman eğitici gözetiminde yapılacak olan  eğitimin yerini tutamaz.......

5TKP görüntüleri:

1. kesit: Karın çevresi kesitidir . Mide solda , Aort solda , İnferior vena cava sağ adrenal glandın hemen önünde gözlenir. Situs anomalileri  bu kesite göre kolayca değerlendirilir.

2. Kesit: Kalp dört odacık görüntüsüdür. Standart olarak kalp odacıkları ventrükül ve atriumlar septum ve kalp kapakları gözlenir. Göğüs duvarına yakın olan odacık sağ ventrikül , Vertebranın hemen önünde ise sol atrium bulunur,aynı zamanda inen aorta kesitide sol atrium ile vertebra arasında görülür.  Sol atriuma pulmoner venler bağlanır. Bu kesitte inferior pulmoner venlerin düzgün olarak sol atriuma girişi görülmelidir. Düzgün dört odacık görüntüsü için her iki kosta görüntüsünün net şekilde görülmesi gereklidir. Eğer bu sağlanamazsa odacık boyutları asimetrik olarak değerlendirilebilir. Bu durum hatalı yorumlara neden olabilir.

3. Kesit: Aortun sol ventrikülden çıkışını gösteren kesittir. Aort kapakçıkları sol ventrikül çıkışında izlenir. Membranös tipte olan septum defektleri bu kesitte kolayca tanınabilir. Fallot tetralojisi tanısı için değerli olan ''Ata binen aorta '' görüntüsü bu aşama da saptanabilir.

4.Kesit: Sağ ventrikül çıkış yolunu gösterir. Ana pulmoner ven çıkışı ve sağ sol dallanması bu kesitte kolayca saptanır. Aynı zaman da '' 3 Damar Kesiti'' olarak bilinen görüntü alınmış olur. sırası ile ana pulmoner arter, aorta ve superir vena cava  gözlenir. Normal şartlarda aorta ve pulmoner arter eşit boyutlarda pulmoner arter hafifçe daha büyük   vena cava da hafifçe daha küçük görlür.

5.Kesit: Duktal arterin ve aortanın ''V sign'' şeklinde görüldüğü kesittir. duktal arter ve aortik istmusun birleştiği nokta şeklinde ''V'' görüntüsü elde edilir.  Hipoplastik sol kalp  , Aort koarktasyonu gibi durumlarda duktal arter içinde reverse akım doppler ile saptanabilir. ve tanı koydurucudur.

5TKP görüntüleri için optimum HAZIRLIK............:

Uygun fetal pozisyonun saptanması. Bebeğin sağı solu ne tarafta baş gelişi veya makat gelişi olduğunun saptanması. Bu aşama özellikle taraf anomalilerini içeren isomerism vakalarında çok önemlidir. Fetusun pozisyonunun ilk olarak değerlendirilmesi bütün inceleme sürecinin daha anlaşılır olmasını sağlayacaktır.

GÖRÜNTÜLERİN ELDE EDİLMESİ............

Karın çevresi ölçümü için alınan kesit 5TKP ilk aşamasını oluşturur. Toraks boyunca  herbir kesitsel görüntü alınarak kalp odacıkları ve büyük damar ilşikileri gözden geçirilir. İlerleyen deneyim  ile bu kesitlerin alınması bir kaç dakikalık sürece kadar inebilmektedir.

İhtiyacınız olan şey ultrason probunun fetal toraks üzerinde hafifçe fetal kraniuma  doğru eğim verilereke kesitsel görüntülerin alınmasıdır.

 

Kalp normalmidir................?

Her kesitsel görüntüde normal olması gereken yapıların varlığı   doğrulanmalıdır

Her kesit görüntüde normal görüntüleri yakalamaya çalışılmalıdır.

1- Karın çevresi kesiti de normal abdominal situs saptanmalı

2-a-) Normal 4 odacık görüntüsü  ( Odacık boyutları ve birbirine oranları gözlenmeli

   b-)Odacıklara zoom yapılarak septum ve duvarlar  incelenmeli

3-Normal Aort kökü ve aort çıkışı görülmeli

4- Normal pulmoner arter görülmeli

5- Normal 3 damar kesiti görülmeli

Bebeğin normal pozisyonuna rağmen bu görüntü kesitleri alınamaz ise ANOMALİ VARLIĞINDA ŞÜPHELENİLMELİDİR